................................
................................
................................
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)
	 WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH W TRYBIE JEDNOSTKOWYM Z REJESTRU DOWODÓW  OSOBISTYCH
	 Adnotacja o wpływie wniosku

I.A. DANE WNIOSKODAWCY
	
1. Imię
	 2. Drugie imię
	 3. Adres
	 4. Adres korespondencyjny
	
5. Nazwisko
	 	 	
6. Nazwa
	 7. Tel.
	 8. Faks
	 9. E-mail

I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY
	
1. Imię
	 2. Drugie imię
	 3. Adres
	 4. Adres korespondencyjny
	
5. Nazwisko
	 	 	
6. Nazwa
	 7. Tel.
	 8. Faks
	 9. E-mail

II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY1
	
1. Nazwisko
	 2. Poprzednie nazwisko
	 3. Nazwisko rodowe
	
4. Imię
	 5. Drugie imię
	 6. Numer PESEL
	 7. Data urodzenia
	
8. Miejsce urodzenia
	 9. Imię ojca
	 10. Imię matki
	 11. Seria i nr dowodu osobistego
	
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania
	 12a. Kod pocztowy
	 12b. Miejscowość
	
12c. Ulica
	 12d. Numer domu
	 12e. Numer lokalu
	
13. Inne

III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II
	
đ Seria i numer aktualnego dowodu osobistego
.....................................................................................................................
....................................................................................................................
	 đ Inne2 ................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................

IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH3

	
	
V. ZAŁĄCZNIKI
	
đ 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych4
đ 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie5
đ 3. Inne ..........................................................................................	

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

	 

	 

	 .............................................................

	 (data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)
	(podpis/pieczęć  wnioskodawcy
lub pełnomocnika)

___
1	Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie w Rejestrze Dowodów Osobistych.
2	Pełny zakres danych gromadzonych w Rejestrze Dowodów Osobistych określony został w art. 56 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych.
3	Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby, lub załączyć kopie dokumentów potwierdzających ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: prowadzone postępowanie w sprawie o sfałszowanie dokumentu tożsamości, postępowanie egzekucyjne.
4	Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych, realizujących na podstawie ustaw szczególnych zadania publiczne.
5	Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.