................................
................................
................................
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)
	 WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI ZWIĄZANEJ                       Z DOWODEM  OSOBISTYM
	 Adnotacja o wpływie wniosku

I.A. DANE WNIOSKODAWCY
	
1. Imię
	 2. Drugie imię
	 3. Adres
	 4. Adres korespondencyjny
	
5. Nazwisko
	 	 	
6. Nazwa
	 7. Tel.
	 8. Faks
	 9. E-mail

I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY
	
1. Imię
	 2. Drugie imię
	 3. Adres
	 4. Adres korespondencyjny
	
5. Nazwisko
	 	 	
6. Nazwa
	 7. Tel.
	 8. Faks
	 9. E-mail

II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY1
	
1. Nazwisko
	 2. Poprzednie nazwisko
	 3. Nazwisko rodowe
	
4. Imię
	 5. Drugie imię
	 6. Numer PESEL
	 7. Data urodzenia
	
8. Miejsce urodzenia
	 9. Imię ojca
	 10. Imię matki
	 11. Seria i nr dowodu osobistego
	
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania
	 12a. Kod pocztowy
	 12b. Miejscowość
	
12c. Ulica
	 12d. Numer domu
	 12e. Numer lokalu
	
13. Inne

III. ŻĄDANE DOKUMENTY
	
đ  Formularz odbioru dowodu osobistego
đ  Nieodebrane dowody osobiste po upływie 6 miesięcy od ich wydania
đ  Unieważnione dowody osobiste nieprzekazane posiadaczom lub członkom rodziny zgłaszającym zgon
đ  Unieważnione dowody osobiste znalezione przez osoby trzecie
đ  inne …………………………………………………………………………………….	
	
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH3

	
	
V. ZAŁĄCZNIKI
	
đ 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych3
đ 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie4
đ 3. Inne ..........................................................................................	

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

	 

	 

	 .............................................................

	 (data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)
	(podpis/pieczęć  wnioskodawcy
lub pełnomocnika)
	
______
1	Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie.
2	W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest obowiązany do żądania udostępnienia dokumentacji.
3	Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 66 ust. 3 pkt 1-12 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych, sądów oraz innych podmiotów realizujących zadania  realizujących zadania publiczne, którym żądana dokumentacja niezbędna jest do realizacji zadań określonych w ustawach szczególnych na podstawie ustaw szczególnych zadania publiczne.
4	Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.