Skierowanie i umieszczenie w domu pomocy społecznej oraz ustalenie opłaty za pobyt | Łódzkie Centrum Kontaktu z Mieszkańcami

Wymagane dokumenty dotyczące osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:

• Wniosek o skierowanie do domu pomocy społecznej - Druk E1

• Oświadczenie o wyrażeniu zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej oraz ponoszeniu opłaty za pobyt wraz z zaświadczeniem lekarskim zaświadczającym, iż osoba ubiegająca się o skierowanie do domu pomocy społecznej jest zdolna do świadomego podejmowania decyzji we własnych sprawach życiowych - Druk E2

• Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowie - Druk E3

• Informacja prawna dla osób o których mowa w art. 54, 61 i 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - Druk E6

• Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

• Oświadczenie o stanie majątkowym (stanowi załącznik do wywiadu środowiskowego)

• Decyzja właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej

• Oświadczenie o uzyskaniu (lub braku) jednorazowego dochodu w ciągu ostatnich 12 miesięcy - Druk B1

W przypadku osoby niepełnosprawnej intelektualnie lub wskazania lekarza prowadzącego:

• Zaświadczenie psychologa - Druk E4

W przypadku osoby przewlekle psychicznie chorej lub wskazanie lekarza prowadzącego:

• Zaświadczenie lekarza psychiatry - Druk E5

Dodatkowe dokumenty dotyczące osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej w przypadku:

Posiadania gospodarstwa rolnego:

• Zaświadczenie urzędu gminy albo oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych

Pozostawania osobą bezrobotną:

• Decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo oświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy

• Decyzja organu przyznającego świadczenia pieniężne

Pozostawania osobą bezdomną:

• Zaświadczenie z Biura Ewidencji Ludności o ostatnim miejscu zameldowania

Pozostawania osoba niezdolną do samodzielnego podejmowania decyzji lub osobą częściowo lub całkowicie ubezwłasnowolnioną:

• Zaświadczenie o ustanowieniu dla osoby kuratora lub opiekuna prawnego

• Postanowienie sądu opiekuńczego o udzielenie zgody opiekunowi prawnemu na podjęcie czynności zmierzających do umieszczenia w domu pomocy społecznej
  
  lub

• Postanowienie sądu opiekuńczego o umieszczeniu w domu pomocy społecznej bez wymaganej zgody

Wymagane dokumenty dotyczące osób zobowiązanych do wnoszenia opłaty na podstawie art. 61 i 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej:

• Zaświadczenie o wysokości dochodu małżonka, zstępnych przed wstępnymi obowiązanych do wnoszenia opłaty za pobyt osoby w domu pomocy społecznej – Druk B4

lub

• Oświadczenia o wysokości dochodu małżonka, zstępnych przed wstępnymi obowiązanych do wnoszenia opłaty za pobyt osoby w domu pomocy społecznej – Druk B2

• Zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe - Druk B4

lub

• Oświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe - Druk B2

W sytuacji prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej:

Działalność opodatkowana na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych:

• Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informacje o wysokości:
  • przychodu,
  • kosztów uzyskanego przychodu,
  • różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
  • dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust.6 art. 8 uops;
  • odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
  • należnego podatku;
  • odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.

lub

• Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej – Druk B3

Działalność na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym:

• Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania

• Dowód opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych
  
  lub

• Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej – Druk B3